En la ciudad de …………….. a las …….. horas del día ….. de ……… del año dos mil veintiuno.- Ante mí, ……………….,¬ Notario, del domicilio de ………………, comparece la señora …………….., de cincuenta y seis años de edad, Ama de casa, de este domicilio, persona a quien no conozco pero la identifico por medio de su Documento Único de Identidad número Cero tres millones cuatrocientos cinco mil doscientos veintiocho-tres, con Número de Identificación Tributaria Cero ciento tres-ciento cincuenta y un mil ciento sesenta y cuatro-ciento dos-siete.- Y BAJO JURAMENTO ME DECLARA: Que es su deseo inscribir la Partida de Defunción de su madre, la señora ………………., y para tal efecto verifica la presente declaración jurada en los siguientes términos: Nombre de la fallecida: El verdadero nombre de la fallecida es ………………, y que hubo un error en el certificado del exterior, en donde se estableció su nombre así:……………, pero se trata de la misma persona; Fecha de nacimiento: Dieciséis de mayo de mil novecientos cuarenta y dos; Edad: Setenta y ocho años; Sexo: Femenino; Estado de Nacimiento/País extranjero: El Salvador; Número de Seguro Social: Seiscientos quince-ochenta y seis-nueve mil veintiséis; Estuvo en el ejército: No; Estado Civil: Viuda; Fecha de Fallecimiento: Veintinueve de abril de dos mil veintiuno; Hora: Veintitrés horas con veinticinco minutos; Educación: Bachiller; Era el difunto hispano latino español: Si, Salvadoreña; Raza del difunto: Salvadoreño; Ocupación: Niñera; Tipo de Negocio o Industria: Cuidado de niños; Años de ocupación: Diez; Residencia del difunto: 1902 South Halladay Street, Santa Ana, Condado de Orange, Estado de California, Estados Unidos de América; Nombre de informante, relación: El verdadero nombre de informante es …………………….. hija, y que hubo un error en el certificado del exterior, en donde se estableció como …………………….., pero se trata de la misma persona; Dirección: 2133 West 10Th Street, Santa Ana, California 92703, Estados Unidos de América; Nombre del padre: ………………; Nombre de la madre: …………….. Fecha de colocación: Diecinueve de mayo de dos mil veintiuno; Lugar de colocación final: Residencia de Claribel Salguero, 2133 West 10Th Street, Santa Ana, California 92703, Estados Unidos de América; Tipo de colocación: Cremación/Residencia; Firma de embalsamador: No embalsamado; Nombre de establecimiento funerario: Cremación y funeraria Accu-Care; Número de registro: FD1650; Firma del secretario local: Clayton Chau, Doctor en Medicina; Fecha: Diecinueve de mayo de dos mil veintiuno; Lugar de fallecimiento: Centro Medico Global Accu-Care; Hospital: IP; Condado de Orange, 1001 N Tustin Ave, Santa Ana; Causa de muerte: Insuficiencia respiratoria aguda, muerte reportada al Juez de Instrucción: No; Sepsis, organismo no identificado, biopsia realizada: No, Hipertensión, autopsia realizada: No; Utilizado en la determinación de la causa: No; Otras condiciones significativas que contribuyeron a la muerte pero que no resultaron ser la causa subyacente: Pancreatitis Idiopática; Se realizo operaciones para alguna condición en el espacio ciento siete o ciento doce: No; Firma y título del certificador: Thomas Thanh Bui, Doctor en Medicina; Licencia número: A105271.- YO EL NOTARIO DOY FE: De haber tenido a la vista: a) Documento Único de Identidad a nombre de ………………., madre de la compareciente, con número Cero dos millones quinientos diez mil cuatrocientos sesenta y cuatro-uno, en donde consta su nombre como Berta Castro Morán; b) Fotocopia certificada de la partida de nacimiento a nombre de ……………………, número Doscientos sesenta, Folio noventa Libro Uno, en donde consta que …………………, nació………………..; y c) Documento Único de Identidad a nombre de la compareciente, hija de la señora …………………… con número antes relacionado, en donde consta su nombre como ………………..- Que las declara¬ciones hechas son ciertas, por ser estas la verdad y nada más que la verdad.- Declara solem¬nemen-te y bajo juramen¬to que lo antes dicho es una información perso¬nal la cual es exacta y verdade¬ra.- Que está cons¬ciente de la res¬ponsa¬bili¬dad, en que incurre por declarar falsamen¬te.- Así se expre¬só la compa¬re-ciente a quien le expli¬qué amplia¬mente los efectos legales de las decla¬ra¬ciones vertidas bajo juramento y leída que le fue por mí, inin¬te¬rrumpida¬mente esta acta notarial que consta de una hoja útil, ¬ma¬nifies¬ta su conformi¬dad, ratifica su contenido y firmamos.- DOY FE.-
adecuarlo a su necesidad