Escritura de adecuación del nombre

Hola colega, quisiera saber si alguien tiene un modelo de escritura de adecuación del nombre.
El caso es que una clienta se casó ante los oficios de un alcalde en 1993 y no le consignaron como llevaría los apellidos y me han pedido que presente una escritura para adecuarle el nombre para poder agregarle el apellido del esposo precedida de la partícula de.
De antemano agradezco su colaboración.

por aca le envio un formato que bajé del foro tal vez le sirva, pienso que debe adecuarlo a su necesidad