Yo tuve una rectificacion algo similar y asi elaboré la solicitud. Espero que le ayude Lic. Solo le copie un estracto que es lo que le interesa a usted, lo demas ya se maneja igual.
Que con la certificación de la partida de Nacimiento número ….. asentada en el tomo …L” del folio ,,,,,,,,,,,,,,,,del Registro del Estado Familiar de la Alcaldía Municipal de la ciudad de San Miguel que me presenta, la compareciente me declara que nació en la Clínica San Francisco de la ciudad de San Miguel, apareciendo consignado en dicha certificación de partida de nacimiento antes mencionada que es hija de los señores ….. Meléndez y de …Reyes de Meléndez, asentándose dicha certificación de partida de nacimiento el día cinco de Mayo del año de mil novecientos setenta y tres.- II- Continúa declarándome la compareciente siempre bajo juramento que al asentar su respectiva partida de nacimiento arriba relacionada, se consignó como fecha de su nacimiento el día veinticinco de los corrientes y como fecha de su asiento el día cinco de Mayo de mil novecientos setenta y tres, estableciéndose que existe error en dicho asiento ya que la fecha correcta de su nacimiento es el día veinticinco de Abril de mil novecientos setenta y tres, ya que es imposible que dicha partida de nacimiento se asentara antes del nacimiento de la compareciente porque manifiesta en ella que la inscrita nació el veinticinco del corriente mes y su fecha de asiento es cinco de Mayo de mil novecientos setenta y tres, razón por la cual existiendo error en dicho asiento de su partida de nacimiento, amparándome en lo establecido en el artículo once la Ley del Ejercicio Notarial de la Jurisdicción Voluntaria y Otras Diligencias, es que comparece ante mis oficios notariales, a fin de que previo los trámites de ley se ordene rectificar el asiento de su partida de nacimiento en el sentido de que la fecha correcta de su nacimiento fue el día veinticinco de Abril del año de mil novecientos setenta y tres y no como erróneamente aparece consignado, por lo que pide al suscrito: Se le admita la presente solicitud; se señale audiencia para recibir la prueba que ofrece presentar para probar los extremos de la misma; una vez recibida dicha prueba se le de la respectiva audiencia por el término de ley al señor Síndico del Concejo Municipal del Municipio de la ciudad de San Miguel y que en resolución final se orden rectificar el asiento de su partida de nacimiento en el sentido arriba relacionado y que de conformidad a lo establecido en el artículo cuatro inciso final de la Ley arriba relacionada, se protocolice dicha resolución y se le entregue el respectivo testimonio para presentarlo al Registro del Estado Familiar respectivo para los efectos de ley.- Así se expresó la compareciente a quien explique detenidamente los efectos legales de la presente acta notarial que de dos hojas útil, así como de las penas que incurren a quienes declaran falsamente en esta clase de actos, manifestándome quedar entendido de ello y leída que le fue por mí íntegramente todo lo escrito en un solo acto sin interrupción, ratifica su contenido y firma conmigo.- DE TODO DOY FE.-