MODELO AUT. SALIR DEL PAIS NIÑO NACIDO EN USA

Hola colegas, ayuda ! me pueden proporcionar un modelo de una autorizacion para salir del pais de niño, el viajara SOLO, y tiene partida de nacimiento asentada en la alcaldia de san salvador por haber nacido en estados unidos y pasaporte americano, mi duda recae a que no se como relacionar todo dato, asi que si tienen un modelito me lo podrian pasar por favor, para saber si voy por buen camino en la redaccion??? porfis ! gracias

aqui le dejo un modelo que creo que lo puede adecuar, lo encontre en los formatos de migracion es un formato de salida de menor residente, acompañado por uno de los padres; espero le sirva. y si no en el sitio de migracion ahi estan dif. formatos

www.migracion.gob.sv/servicios/descargables/