Aquí te dejo un modelo, solo adecuarlo a tu caso...
Que en esta fecha cierro el LIBRO NUMERO VEINTE DE MI PROTOCOLO; que caducó el día veintinueve de octubre de dos mil trece, el cual se encuentra compuesto de TRESCIENTOS HOJAS de papel de protocolo selladas correspondientemente, de las cuales se utilizaron CIENTO SETENTA Y OCHO FOLIOS incluyendo la extraviada, folios cuarenta y nueve, la que se agregó una copia parcial e impresión en la misma, para efecto de información, se autorizaron CIENTO CUARENTA Y CUATRO INSTRUMENTOS; cuatro suspendidos, los instrumentos números: cincuenta y tres; ciento diecinueve; ciento treinta y uno; y ciento treinta y nueve. Con ciento veintidós folios sin utilizar. El Protocolo se devuelve sin agotarse por haber iniciado Las diligencias de extravío de folio, iniciadas en El Juzgado Primero de Lo Civil, hoy Tercero de Familia de esta ciudad .- Se agrega la resolución de La Corte Suprema de Justicia. Y se transcribe parte de ella: San Salvador, siete de Julio de dos mil catorce.- ASUNTO: Transcripción de resolución de Corte Plena. Juzgado PRIMERO DE LO CIVIL Y MERCANTIL, SAN MIGUEL.- Se ha pronunciado resolución de fecha veinticinco de Abril de dos mil catorce, RESOLVIO: Que habiendo cumplido con todo el trámite en las diligencias de extravío del folio cuarenta y nueve del libro número veinte del protocolo del notario y no existiendo culpabilidad ni negligencia del profesional en el extravío, autorizase al Juzgado Primero de lo Civil y Mercantil, para que le expida un nuevo libro.- Se agregan testimonios de los instrumentos de la hoja extraviada, al final de los anexos para efecto de información.- En la ciudad de San Miguel, a los treinta y un días de Julio del dos mil catorce. -
El que oculta sus delitos No prospera, el que lo confiesa y cambia otendra compasión.-
Proverbios. 28,13.