Hola compañero, no tengo un modelo especial, pero ya he hecho alguna que lastimosa mente no tengo a a mano pero yo las hago asi. espero le sirva
En la ciudad de xxxxx departamento de xxxx a las xx horas del dia xxxxx , ANte mi, xxxxxxxx notario de este domicilio. COMPARECE xxxxxxxxxxx (y sus generales bien expresadas) quien BAJO JURAMENTO ME DECLARA que: en su poder actualmente posee la cantidad de $xxxxx los cuales provienen de (y aqui usted expone lo que su cliente le manifiesta, de donde proviene su dinero), expliquelo de forma clara, recuerde que esto los bancos lo piden con el fin de evitarse lo del tema de lavado de dinero. hace un cierre normal recuarde que esto es practicamente un acta que usted esta emitiendo y eso es todo. espero le sirva